最近布欧到了很多类似的疑问：“为什么我的医保报销比例这么低？政策不是规定可以报销到80%吗？我算出来只有60%。”“这次我的报销比例根本没有达到政策规定的比例！到底是怎么回事？”
提出这个问题的人实际上还没有充分了解政策规定的报销比例的计算方式。
下面，让布欧为您详细解答疑惑！
首先，有一个非常重要的概念需要明确。
医疗总费用实际上可以分为两个主要部分：可报费用（也就是在医保政策范围内的费用）和不可报费用（也就是在医保政策范围外的费用）。
可报费用包括使用医保政策所涵盖的医疗服务项目、药品和耗材所产生的费用；
不可报费用则是指使用医保政策范围之外的医疗服务项目、药品和耗材所产生的费用。
一般来说，我们所说的政策规定的报销比例，只适用于可报销的费用。
在报销费用方面，一般将其分为可报和不可报部分。
不可报部分通常包括个人支付的起付线和医保三大目录中的自付费用等等。
医保三大目录中的医疗服务项目、药品和耗材分为甲、乙、丙三类，其中丙类个人需要全额自付，乙类的个人自付费用根据具体文件要求来确定（例如某乙类项目1000元，个人需要支付费用的比例为10%，那么个人需要支付100元作为乙类费用）。剩下的部分，就是可报部分啦！
王大爷是一位退休职工，根据规定，可以得到90%的报销比例。
最后需要支付的费用可以通过以下公式计算：
【不可报费用】+【可报费用中不可报部分+可报费用中可报部分*(100%-90%)】
(请记住这个公式！)
误解如下
许多参保人误解了【最终需要支付的费用】等于【总费用×（100％-90％）】，这种说法是不准确的哦~
如果还绕在八门金锁阵里，布欧再举一个更加具体的例子来说明。
在上图中，这位患者的医疗总费用是1439.35元，其中不可报费用为114.7元（使用了医保三大目录之外的医疗服务项目、药品和耗材所产生的费用）。剩下的1324.65元是可报费用的部分。
这个1324.65元，由三个不同部分构成：
①乙类优先自付（可报费用中的不可报部分）：3.71元。
②超药品支付价格自付（可报费用中的不可报部分）：54.58元。
③统筹部分（可报费用中的可报部分）：1266.36元。
退休人员根据参保类型，三级医院报销比例为65%。在可报费用的第三部分中，可报销部分为1266.36元乘以65%，即可报销823.13元。这个数额就是医保政策承担的报销费用。
参保人最终需要支付的费用＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-65％）】＝【114.7】＋【3.71＋54.58＋1266.36×35％】＝616.22元。
影响报销比例的因素有很多。
需要特别注意的是，除了起付线、封顶线和医保目录外，还有一个因素同样会影响医疗保障费用的报销金额——是否使用了药品集中带量采购中选的药品。
为什么呢？
国家组织了药品集中带量采购，一旦药品被选中，价格就会显著降低，有效地减轻了参保人的负担，而没有被选中的药品价格则远高于选中的药品。
之前布欧也聊过这个问题，点击详见文章：科普 | 医保集采控费（布欧为什么优先推荐无社保版医疗险）
中选品种和非中选品种在集中带量采购时有特定的支付标准。在医保目录范围内的集中带量采购中选药品，其医保支付标准为中选价格。对于集中带量采购的非中选药品，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准（具体支付标准由省级部门制定，全省统一）。
药品的集中带量采购中选品种和非中选品种的统筹基金结算方式为：
统筹基金以医保支付标准作为结算依据，根据职工医保或居民医保的相关政策按比例进行报销。
如果患者购买的药品价格高于支付标准，超出支付标准的费用将由患者自行承担，而低于支付标准的部分费用将由患者和医保基金按比例分担。
与直接使用医保卡进行结算相比，由于统筹基金报销时患者需要自付一部分费用，患者可能会错误地认为报销比例降低了。
因此，这也解释了为什么一些参保人在使用某一批次的集中带量采购药品时，由于部分非中选药品的报销比例金额降低，导致了自付费用的差额。
患者最终需要支付的费用取决于许多因素，其中医保政策的报销比例只是其中之一，还有起付线、封顶线、医保目录以及是否采用药品集中采购中选药品等都对最终费用承担有重要影响。
不能简单地将医保政策的报销比例和实际报销比例混为一谈。
在就医的时候，请参保人务必与医生进行更加充分的沟通，尽量选择医保目录内的药品、诊疗项目、医用耗材以及集中采购中选出的药品，这样既可以确保治疗效果，又能减少自费支出。
你说你担心医保目录内的药品、诊疗项目、医用耗材效果不好，医保封顶线过低，担心保不住？
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